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Reporte de caso: manejo nutricional en hepatopatía crónica complicada de origen desconocido

Por Licenciada Paola Bregni, escrito durante su EPS en 5to año de la Licenciatura de Nutrición Clínica de la UFM.

Resumen

Paciente femenina de 60 años quien consulta por malestar estomacal con náusea y vómitos de 10 meses de evolución. Su diagnóstico es hepatopatía crónica autoinmune a estudio. La paciente presenta obesidad sarcopénica crónica secundaria a la patología de base, esto se evidencia durante el examen clínico ya que la paciente presenta debilidad generalizada y pérdida de la funcionalidad. El tratamiento nutricional es un reto debido a la presencia de encefalopatía hepática, lo cual se traduce a anorexia y síntomas gastrointestinales acompañado de insomnio que afecta los horarios de alimentación. Adicionalmente, la paciente presenta osteoporosis secundaria a una ingesta alimentaria deficiente, además de ser una característica de la hepatopatía crónica complicada

Palabras clave: hepatopatía crónica complicada, cirrosis, hepatomegalia, hepatitis autoinmune, diabetes mellitus tipo 2, malnutrición, obesidad sarcopénica.

Introducción

La hepatopatía crónica complicada o cirrosis hepática es una enfermedad asociada a falla hepática. Se caracteriza por un proceso de fibrosis que altera la anatomía y funciones del hígado. La insuficiencia hepática temprana puede manifestarse por datos referidos como anorexia, pérdida severa de peso, debilidad y fatiga. Además, se pueden presentar cambios en la conducta que son característicos de encefalopatía hepática. Estos cambios en la conducta pueden ser cambios en estado de alerta (euforia, ansiedad, somnolencia, confusión), alteraciones en el ciclo de sueño (referido como insomnio), y puede llegar hasta ausencia de conciencia como sería un estado de coma (1). Dos aspectos clave en el manejo de pacientes con hepatopatías es la detección temprana y tratamiento de malnutrición (2). En cirrosis, esto se asocia estrechamente con reducción en la masa muscular y funcionalidad, conocido bajo el termino sarcopenia (3). De manera colectiva, la malnutrición y la sarcopenia afectan la calidad de vida del paciente, su habilidad de realizar actividades diarias y también afecta la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. El resultado de exceso de adiposidad y sarcopenia, denominado obesidad sarcopénica, presenta un gran reto nutricional (2).

A lo largo de este reporte de caso se presenta la serie de consultas ambulatorias del caso de una hepatopatía crónica complicada compensada con sospecha de origen autoinmune. Es imposible confirmar el origen de la enfermedad debido a falta de seguimiento, sin embargo, muchos de los signos y síntomas referidos por la paciente son característicos de esta patología. Se presenta la historia nutricional de la paciente, se discute el manejo nutricional brindado y por último se expone el tratamiento nutricional idóneo en el manejo de hepatopatía crónica complicada.

Información del paciente

Paciente femenina de 60 años de edad con procedencia de la ciudad de Guatemala quien consulta por malestar estomacal de 10 meses de evolución. Refiere que inicia con náuseas y vómitos. Los vómitos contienen sangre, por lo que médicos sospechan de presencia de úlcera péptica. Sin embargo, al realizar tomografía se encuentra patología hepática como causa de la hematemesis. Los síntomas que refiere la paciente son dolor abdominal, hipo y eructos.

Tabla 1. Antecedentes del paciente en admisión

Hallazgos clínicos

Al realizar el examen físico se nota a simple vista un exceso de tejido adiposo. No se evidencia deficiencia de ningún micronutriente mediante el examen físico nutricional. Al evaluar a la paciente, es notable la dificultad que presenta para realizar acciones sencillas como pararse, caminar pequeñas distancias y sentarse. Necesita de un bastón para movilizarse y aun así se movilizaba con mucha dificultad. Además, se nota cierta apatía y cansancio. La paciente refiere que no ha descansado nada bien en los últimos días y su sueño se ve interrumpido por episodios de insomnio. La paciente vive sola, por lo que no cuenta con la ayuda de familiares para realizar labores diarias.

Línea del tiempo

Fuente: datos referidos en papeleta médica.

Evaluación y diagnóstico

Durante la primera consulta ambulatoria se establece el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo al ser referido por la paciente. La paciente refiere ser diabética desde hace 15 años con un control adecuado utilizando metformina y sitagliptina, sin embargo, hace 5 meses deja de tomar metformina bajo recomendación médica debido a la presencia de hepatopatía. En cuanto a su diagnóstico de hipotiroidismo, refiere ser diagnosticada por un médico hace 20 años y actualmente se encuentra controlada con el uso de levotiroxina. Reporta realizarse perfil tiroideo de manera rutinaria y su médico le menciona que se encuentra dentro de rango adecuados. Adicionalmente, la paciente refiere estar en remisión de cáncer de mama (hace 26 años), matriz (hace 26 años) y pulmón (hace 15 años). Para establecer el diagnóstico de hepatopatía, se solicitan una serie de pruebas de laboratorio y ultrasonido abdominal para estudiar el origen de la hepatopatía.

En la siguiente consulta programada en una semana se reportan los resultados de laboratorio, estos evidencian que las pruebas de coagulación y hematología se encuentran dentro de rangos adecuados. Se ordena otra serie de exámenes de laboratorio y ultrasonido de abdomen superior para seguir investigando el origen de la hepatomegalia. Además, se solicita rayos x de región lumbar ya que la paciente refiere sentir dolor intenso y persistente en la espalda baja y ambas rodillas. El tratamiento farmacológico permanece con dosis de sitagliptina y levotiroxina.

A las dos semanas re-consulta la paciente con motivo de disminución de apetito y deterioro en su condición general, específicamente deterioro cognitivo. Según el ultrasonido de abdomen superior, se evidencia presencia de hepatomegalia sin ascitis acompañada de trombocitopenia, disminución de niveles de albúmina y elevación de transaminasas. Todos los resultados son sugestivos de hepatopatía crónica complicada. Se evidencia disminución de función sintética y metabólica del hígado acompañado de síntomas sugestivos de encefalopatía hepática temprana para lo cual se refiere a gastroenterólogo. Adicionalmente, con los resultados de rayos x solicitados, se confirma fractura osteoporótica como origen de la lumbalgia referida por la paciente. Para esto, se brinda manejo nutricional para suplementación de calcio y vitamina D para osteoporosis. Se desconocen las recomendaciones nutricionales brindadas y la dosis de calcio y vitamina D recetada en el tratamiento.

La paciente acude a su cita con el gastroenterólogo a las 3 semanas, donde la paciente refiere insomnio y sensación de frío desde hace un mes. Se solicita biopsia hepática y estudio por hepatitis autoinmune para confirmar sospecha del origen del diagnóstico establecido. Con los diagnósticos de hepatopatía autoinmune a estudio, diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo controlado con farmacoterapia la paciente es referida a la consulta externa de nutrición.

La paciente acude a la consulta de nutrición el mismo día que es referida por el gastroenterólogo. La determinación del estado nutricional fue un reto ya que la paciente tenía dificultad para pararse debido al dolor abdominal y debilidad al ponerse de pie por la sarcopenia, dado a esto se utilizó la talla referida por la paciente para realizar el diagnóstico. Además, la paciente se encontraba con una vestimenta que dificultaba la medición de la circunferencia media de brazo, por esta razón no se toma en cuenta esta medida. No se evidencia sarcopenia según la medición de pantorrilla en 42.2 cm, pero debido a la pérdida de funcionalidad y debilidad generalizada es posible afirmar que la paciente sí presenta cierto grado de deterioro muscular, lo cual es un indicador directo de sarcopenia. Cabe mencionar que la medición ideal para establecer el diagnóstico de sarcopenia, e incluso como medida de monitoreo, sería la dinamometría, pero desafortunadamente no se contaba con ese equipo dentro de la institución. Una ventaja del presente caso es la ausencia de ascitis ni edema, la paciente refiere que nunca la ha presentado y lo cual es confirmado por el ultrasonido de abdomen. Debido a esto, es posible tomar en consideración el peso real sin tener que adaptar el mismo según porcentajes por ascitis o edema.

Al final de la evaluación se establece que la paciente cuenta con un aumento de peso de 1.2% en 2 meses según el peso reportado en la primera consulta a medicina. La paciente presenta obesidad sarcopénica, evidenciado por debilidad generalizada y pérdida de funcionalidad muscular acompañado de un IMC de 41.2 kg/m2, y exceso de grasa, evidenciado por examen físico y un porcentaje de grasa en 43.7%. La paciente cuenta con riesgo de deterioro nutricional secundario a ingesta subóptima, de la cual se detallará más adelante, y su patología de base.

Intervención terapéutica

Al realizar la historia nutricional, la paciente refiere que su ingesta ha sido casi nula por varias razones, la principal siendo falta de apetito acompañado de náusea. Refiere que al alimentarse la náusea se agudiza y en muchas de las ocasiones se desenlaza en vómito. La paciente refiere que estos síntomas han iniciado desde hace aproximadamente 10 meses, pero en las últimas 5 semanas los episodios de vómito han aumentado en frecuencia, lo cual coincide con lo reportado en la tercera consulta a medicina interna. Al realizar el recordatorio de 24 horas, se evidencia un consumo energético total de 565 kcal/kg/día, lo cual es un aporte de 5 kcal/kg/día según su peso actual y 10.14 kcal/kg con un peso ideal (calculado según el IMC ideal). En cuanto al consumo proteico, se evidencia un consumo de 0.1 g/kg/día de proteína de peso actual y 0.21 g/kg de peso ideal. Además, se evidencia una ausencia total de fuentes de proteína de alto valor biológico. Dentro de la frecuencia de consumo se reporta que la paciente consume alimentos de fuente animal en muy pocas ocasiones y no consume alimentos procesados ni comida industrializada. Los alimentos que consume a diario son leche deslactosada, ciertas frutas, avena y café con azúcar.

Es importante agregar que, al continuar la consulta, la paciente menciona que en diversas ocasiones consume productos de repostería, nueces/frutos secos, pan con queso crema, entre otros secundario a episodios de ansiedad que ocurren especialmente a media noche. Es imposible determinar el aporte real de la paciente ya que no recuerda con exactitud la porción de estos alimentos que consume de manera esporádica en el día. Se menciona este dato ya que esta puede ser una posible explicación para la ausencia de pérdida de peso, incluso ganancia de peso en los últimos dos meses, tomando en consideración que la paciente reporta una ingesta energética tan deficiente en su historia dietética. Sin embargo, el consumo proteico de la paciente permanece deficiente ya que los alimentos mencionados no contienen proteína de alto valor biológico.

Las recomendaciones dadas a la paciente durante su consulta fueron las siguientes: incluir buenas fuentes proteicas a su alimentación y realizar mínimo 5 tiempos de comida al día, estableciendo horarios específicos para los mismos. Se hizo un especial énfasis en la importancia de realizar una refacción antes de ir a dormir y siempre incluir una fuente proteica en el tiempo de desayuno. Además, se le recomienda agregar aceite vegetal a sus preparaciones y aguacate en cada tiempo de comida para así aumentar el aporte calórico a sus alimentos. Se le informó a la paciente que puede evitar la saciedad temprana al consumir los líquidos de forma separada a los alimentos de consistencia sólida. Finalmente, se le agregó 4 tomas de nutrición enteral al día. Se utilizaron dos fórmulas para brindar el aporte nutricional. Se recomendaron 2 tomas de un producto que consiste en mezclas vegetales llamado Incaparina, este se recomienda preparar con leche descremada para aumentar el aporte. Además, se recomienda la ingesta de otras 2 tomas de una fórmula polimérica especializada para diabético. El cálculo total de las fórmulas enterales es de 760 kcal, proporcionando 13.65 kcal/kg de peso ideal y 0.611 g/kg de proteína con un peso ideal.

Seguimiento y resultados

Dentro de las metas nutricionales planteadas para la siguiente consulta se espera que la paciente no disminuya sus indicadores antropométricos, específicamente el peso corporal y circunferencia de pantorrilla. Sin embargo, la paciente no regresó al consultorio por lo que fue imposible evaluar el seguimiento y evolución del tratamiento nutricional que se le brindó a la paciente.

Discusión

El 40% de los pacientes con insuficiencia hepática se presentan asintomáticos, el resto de los pacientes presentan manifestaciones como anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga y osteoporosis (1). La malnutrición es común en pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas, la prevalencia se ha reportado desde un 20 hasta un 50% en pacientes con cirrosis (4). La patogénesis de la malnutrición en hepatopatías es multifactorial, además es un factor pronóstico muy importante en estos pacientes (1,5). El metabolismo y absorción de los tres macronutrientes se ve afectado, de forma adicional se presentan otros factores que contribuyen al deterioro del estado nutricional como aumento de autofagia, disminución en la síntesis proteica y función mitocondrial alterada, agregado a una ingesta dietética inadecuada secundario a anorexia y náusea (1,5). Según la herramienta específica para cirrosis llamada Herramienta Hospitalaria de Priorización Nutricional Royal Free (RFH-NPT por sus siglas en inglés) la paciente presentaba riesgo elevado a malnutrición al cumplir únicamente con el criterio de ingesta alimentaria comprometida durante más de 5 días (3). Este puntaje es útil como predictor del pronóstico de pacientes con hepatopatías crónicas, además mejorías en los resultados del puntaje de RFH-NPT se asocian con una mayor tasa de supervivencia (4,6). Por estas razones es relevante tomarlo en consideración como parte del diagnóstico de la paciente (6).

La malabsorción y mal digestión de lípidos puede ser secundario a deficiencia de sales biliares, motilidad intestinal alterada, hipertensión portal intestinal y disminución en la permeabilidad intestinal (5,7). Dentro de las alteraciones en el metabolismo de proteína, se reporta una pérdida proteica debido a una reducción síntesis de urea y proteínas hepáticas, reducción en la absorción a nivel intestinal y aumento de la excreción de nitrógeno de urea (5). Se reporta depleción de proteínas y lípidos en 50% de los pacientes con cirrosis, ya que ellos cursan con un aumento de catabolismo similar a un sujeto sano que es sujeto a 2-3 días de ayuno (5,7).

El metabolismo de carbohidratos también se ve afectado, se encuentra resistencia a la insulina, alteración en el proceso de gluconeogénesis y reducción en reservas de glucógeno. Como resultado, los lípidos son oxidados para producir energía. Indirectamente, la cirrosis representa un estado acelerado de inanición donde fuentes energéticas alternas a la glucosa son utilizadas (5). Como se menciona previamente en la tabla de Antecedentes del paciente en admisión, la paciente adicionalmente presenta diabetes mellitus tipo II desde hace 15 años. La diabetes se asocia con un peor pronóstico para pacientes con cirrosis debido a la intolerancia a la glucosa que se presenta. No se recomienda la restricción de carbohidratos ya que la alteración en síntesis y reservas de glucógeno son factores de riesgo para hipoglicemia. Para prevenir esto se recomienda la ingesta periódica de carbohidratos y refacciones frecuentes, lo cual fue tomado en cuenta para el tratamiento de la paciente en discusión (7).

La anorexia que experimenta la paciente es causada por diversos factores como nausea, fatiga y vómitos. Adicional a estos síntomas, existe una causa intrínseca. La pérdida de apetito puede relacionarse con el aumento de mediadores de inflamación. Las concentraciones de factor de necrosis tumoral y leptina se correlacionan con saciedad, y se conoce que los pacientes con cirrosis cursan con aumento de esta citoquina (7). La asociación entre la hepatopatía y encefalopatía hepática es un incremento de amonio sérico y una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo cual induce una alteración en los neurotransmisores y por ende alteraciones en las funciones neuronales. Dentro de las características de encefalopatía hepática se puede encontrar insomnio y anorexia (1). Este puede ser otro factor contribuyente para la reducción de apetito en la paciente y alteración en sus horarios de alimentación.

Existen otros factores que también podrían influir sobre el estado nutricional de la paciente en discusión, para esto se presenta a continuación la figura No.1, donde se resumen otros de los factores que tienen influencia sobre el estado nutricional en los pacientes con cirrosis.

Figura 1: Causas y factores de riesgo de sarcopenia en cirrosis hepática.

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Adaptado de: Dhaliwal, Amritpal. Nutrition in liver cirrhosis: a case-based overview. 2019.

Las alteraciones en el metabolismo y en la absorción de nutrientes, como la disminución en la ingesta y la presencia de encefalopatía hepática fueron los factores que principalmente contribuyeron al deterioro del estado nutricional (3). Este deterioro nutricional es una de las causas de base de la debilidad generalizada y pérdida de funcionalidad muscular que presentaba. Debido a la complicada fisiopatología de la cirrosis y frecuencia en su detección en pacientes con alteraciones hepáticas, se ha estudiado a profundidad el término sarcopenia en estos pacientes. Esta es definida como la pérdida progresiva y difusa de la fuerza, masa y función muscular (3). La sarcopenia también aumenta el riesgo de infecciones, ascitis y mortalidad (3). Además, se ha estudiado que la sarcopenia es un factor independiente de riesgo de encefalopatía hepática (4).

La sarcopenia puede ser clasificada como primaria o secundaria, siendo la secundaria en respuesta a causas secundarias adicionales al proceso de envejecimiento, o como aguda o crónica (más de 6 meses de evolución). Dentro de los criterios de diagnóstico determinados por el Grupo Europeo de Trabajo en Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP por sus siglas en inglés) en el 2018, la paciente cumple con dos criterios: fuerza muscular disminuida y reducción en la capacidad de realizar funciones diarias. Además, la paciente presentaba una obesidad sarcopénica tomando en cuenta su IMC. Esta es una condición donde hay reducción de la masa muscular en presencia de exceso de adiposidad. La obesidad aumenta la infiltración de grasa al músculo resultando en una mayor disminución en la funcionalidad del músculo y una mayor tasa de mortalidad (8). Por lo tanto, se puede categorizar la sarcopenia de la paciente como una obesidad sarcopénica crónica secundaria a su patología de base. La severidad de la sarcopenia no se pudo determinar mediante antropometría dado al grado de adiposidad que presentaba la paciente que disminuye la confiabilidad de estas medidas. Sin embargo, según las recomendaciones de EWGSOP, los criterios cumplidos por la paciente ya son suficientes para iniciar una intervención nutricional (8). Es de relevancia mencionar que la sarcopenia por sí sola es capaz de inducir falla cardíaca debido a la atrofia muscular generada, además aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias debido a su afección a los músculos de la respiración (3,9). Por esta razón, es de suma importancia la detección temprana de la sarcopenia en la paciente ya que de esta manera se puede iniciar tratamiento nutricional temprano para evitar estas complicaciones severas asociadas a la pérdida de masa muscular.

La tasa de metabolismo basal de pacientes con cirrosis se estima que varía de 28 a 37.5 kcal/kg de peso corporal, por lo que los requerimientos energéticos establecidos son de 25-35 kcal/kg día en paciente con cirrosis compensada y puede llegar hasta 30-35 kcal/kg en paciente con cirrosis descompensada y sarcopenia. Estudios recientes sugieren que una reducción de peso corporal en pacientes obesos con cirrosis compensada podría mejorar los resultados clínicos. Esta pérdida debe ser en base a cambios en estilo de vida y terapia nutricional acompañada de ejercicio. Una pérdida de 5-10% se considera adecuada y se asocia con disminución en la progresión de la enfermedad (4). En el caso de la paciente en discusión, sería recomendable iniciar con un aporte de 30 kcal/kg de peso ideal calculado según el IMC ideal, siendo 1,670 kcal/día como primera meta y se podría alcanzar hasta 35 kcal/kg con el mismo peso, alcanzando 1,950 kcal/día. Como objetivo, es posible esperar una reducción de peso corporal, pero se debe tener especial monitoreo que los indicadores de masa y fuerza muscular no se vean afectados. Las mediciones de circunferencia de pantorrilla, CMB y evaluación de funcionalidad se deben realizar de manera rutinaria. Para asegurar esto, el aporte calórico debe acompañarse de un aporte proteico adecuado y actividad física, de la cual se detalla más adelante.

Es de suma relevancia el aporte proteico, este es un determinante importante en la progresión de la sarcopenia. Se ha estudiado que los pacientes con cirrosis pueden llegar a utilizar hasta 1.8 g/kg de proteína. Anteriormente, existió controversia acerca de si los pacientes con encefalopatía hepática deberían tener una restricción proteica para así limitar la síntesis de amonio. Sin embargo, una ingesta proteica normal a alta no precipita este estado, incluso podría mejorar el estado mental. La recomendación proteica para pacientes con cirrosis es de 1.2-1.5 g/kg incluso hasta 2.0 g/kg, idealmente de fuentes vegetales para prevenir la pérdida de masa muscular y revertir la pérdida muscular en aquellos que ya presentan sarcopenia (4). Las proteínas vegetales, en relación con las proteínas de fuente animal, son bajas en aminoácidos con sulfato como metionina y cisteína. Modificar las fuentes de nitrógeno puede ser útil para manejar el estado mental y evitar mayor pérdida de masa en pacientes con encefalopatía hepática. Las fuentes vegetales, dependiendo de su origen, pueden contener el mismo valor nutricional que las fuentes animales. Las legumbres, por ejemplo, son altas en leucina que podría ayudar a estimular la síntesis proteica (10). Otra posible explicación por la cual la proteína de fuente vegetal mejora los resultados es porque esta contiene una mayor cantidad de fibra, la cual puede actuar como prebiótico y laxante (4). En el caso en discusión, se recomendaría un aporte de 2.0 g/kg de proteína con peso ideal calculado según IMC ideal, esto se traduce a un aporte de 1.0 g/kg de proteína con peso actual.

Para alcanzar los aportes nutricionales planteados, se considera apropiada la recomendación de complementar la dieta con fórmulas enterales. La nutrición enteral debe ser iniciada en pacientes con hepatopatías que cursan con algún grado de malnutrición de manera temprana, incluso cuando no cursan con alteración en el estado nutricional se debe iniciar si se espera una ingesta subóptima en los siguientes 5-7 días (11). Como se menciona previamente, la paciente presenta obesidad sarcopénica e ingesta disminuida desde hace 10 meses, por lo que se encuentra indicado el uso de nutrición enteral, preferiblemente lo antes posible. Por el momento, no se considera necesario el uso de nutrición enteral forzada ya que la paciente sí es capaz de alimentarse vía oral sin ningún problema. La intervención de brindar Incaparina se estima apropiada, ya que esta es una mezcla vegetal a base de harina de maíz, harina de algodón y un concentrado proteico lo cual conforma una proteína comparable con el valor biológico de la proteína de origen animal (12,13). Cabe mencionar que el uso de fórmulas para nutrición enteral no debe sustituir una dieta balanceada, para esto se le debe recomendar a la paciente siempre priorizar la dieta y realizar distintos tiempos de comida utilizando la Incaparina como refacción separándola de los tiempos de comida.

Se ha estudiado el efecto de la frecuencia en los tiempos de comida y su efecto preventivo sobre el estado de inanición, también se ha estudiado la proteólisis y gluconeogénesis asociada a este cambio en número de comidas al día (4,7). Debido a que el plazo de tiempo más prolongado es durante la noche, se han implementado estrategias como refacciones nocturnas antes de ir a dormir para acortar este período. Esta intervención ha demostrado ser prometedora ya que ha demostrado mejorar el perfil lipídico y calidad de vida del paciente, aunque la masa muscular no demostró una mejora significativa (4). La mejora en las reservas de proteína podría ser más dependiente del tipo de nutriente proporcionado y menos dependiente del tiempo de suplementación (7). En base a esto se le recomienda a la paciente un desayuno rico en fuentes proteicas y una refacción nocturna antes de ir a descansar. Se le recomienda realizar múltiples tiempos de comida, por mínima que sea la cantidad ingerida.

La actividad física y ejercicio se debería recomendar a todos los pacientes con hepatopatías, con especial importancia a aquellos que requieren control de peso debido a la presencia de sobrepeso y obesidad para mejorar la masa muscular y fuerza (2). La cantidad e intensidad recomendad debe ser adaptada a cada paciente, pero se recomienda un mínimo de 30 minutos de actividad moderada a intensa (combinando ejercicios aeróbicos y de resistencia) cada día con una frecuencia de 3-5 veces al día (10). Los ejercicios de resistencia pueden ser más beneficiosos en la prevención y tratamiento de sarcopenia (2,10). Cabe mencionar las recomendaciones de ejercicio ya que esto es parte fundamental en el tratamiento de la sarcopenia, sin embargo, se debe recordar que la paciente presenta lumbalgia severa secundario a una fractura osteoporótica que limita considerablemente su nivel de movilidad. Es necesario reevaluar si esta paciente se beneficiaria de esta intervención, para esto se debe consultar con el médico previo a recomendarle iniciar actividad física.

Los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas se encuentran en mayor riesgo de presentar deficiencias de micronutrientes como resultado de anorexia, malabsorción de grasas y posible uso de diuréticos. Las deficiencias más comúnmente reportadas son de vitamina A y vitamina D, más del 90% de los pacientes con cirrosis tienen cierto grado de deficiencia de vitamina D y hasta 29% tienen deficiencia severa (7). Es evidente que la paciente en discusión tiene deficiencia de vitamina D debido a su ingesta reducida y presencia de osteoporosis.

La prevalencia de osteoporosis determinado por densitometría en enfermedad hepática crónica es de 6 a 35%, en la etapa final de la hepatopatía aumenta hasta 38%. El mecanismo principal detrás del desarrollo de osteoporosis es disminución en la formación de masa ósea, además existe un aumento en la tasa de resorción ósea. La deficiencia de vitamina D y calcio llevan a hiperparatiroidismo secundario, lo cual acompañado de una dieta deficiente contribuye al desenlace de la osteoporosis. Se debería hacer énfasis en una dieta balanceada ya que pacientes con hepatopatías avanzadas comúnmente presentan anorexia. Adicionalmente, se debería recomendar suplemento de calcio (1,000 mg/día) y vitamina D3 (800 UI/día o 5,000 UI/semanales) (13). Por ende, a la paciente en discusión se le debe recalcar la importancia de una dieta rica en fuentes naturales de calcio y vitamina D y se debe incluir una suplementación de calcio y vitamina D3 de manera rutinaria.

Es posible concluir que la etiología de la malnutrición en paciente con hepatopatías es multifactorial. Las causas varían desde factores intrínsecos como alteraciones en el metabolismo de los macronutrientes y estado inflamatorio persistente, hasta ingesta dietética disminuida nuevamente por el estado proinflamatorio y por anorexia debido a la presencia encefalopatía hepática. El paciente con hepatopatías es un paciente especialmente vulnerable para sufrir malnutrición, específicamente se encuentra en riesgo de presentar sarcopenia. Por esta razón es imprescindible tamizar a estos pacientes con herramientas validadas para identificar malnutrición con especial monitoreo en la disminución de la fuerza muscular. Adicionalmente, la osteoporosis es una de las complicaciones asociadas a alteraciones hepáticas, por lo cual se debe tomar en consideración las recomendaciones nutricionales para evitar esta alteración ósea. Como se puede apreciar, el paciente con hepatopatía es un reto nutricional por varios factores, por lo cual es relevante la actualización constante de nuevos criterios y recomendaciones.

Referencias

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